Autismo

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Texto de apoio ao curso de Especialização
Atividade física adaptada e saúde
Prof. Dr. Luzimar Teixeira
AUTISMO INFANTIL
A adolescência é um período de profundas mudanças internas e externas do organismo global,
física e mentalmente. É também a idade predileta para a eclosão da maioria dos transtornos
emocionais. Entre os transtornos emocionais da adolescência o mais temido é a psicose, tanto por
sua gravidade e impacto que produz no entorno do paciente, quanto pelo prognóstico e
necessidade de tratamento imediato.
Assim sendo, na adolescência, mais que em qualquer outro período da vida, o médico deve se
esforçar, sobremaneira, para estabelecer diagnósticos e prognósticos, com especial zelo para a
Esquizofrenia, pois, como sabemos, esta é a idade preferida para o início desse transtorno. Ainda
assim, não devemos deixar de suspeitar dos Transtornos do Humor, os quais também aparecem
nesta idade e com características bastante enganosas.
A Classificação Francesa dos Transtornos Mentais da Criança e do Adolescente (CFTMEA),
considera separadamente o Transtorno Psicótico da Criança e do Adolescente, ao contrário das
classificações internacionais de doenças (CID.10 e DSM IV) que não têm uma categoria específica
para esses transtornos.
A classificação francesa considera que, devido ao fato dos sintomas psicóticos que aparecem na
infância e na adolescência comportarem características específicas e diferentes dos mesmos
quadros em adultos, justificaria uma consideração e uma classificação em separado.
Uma das principais preocupações dos psiquiatras de crianças e adolescentes é, sem dúvida, a
psicose. O máximo cuidado para o diagnóstico se reforça, primeiro, evidentemente, na importância
do tratamento precoce para alívio do paciente e de seus familiares e, em segundo, devido ao risco
de evolução incapacitante da doença, cujo momento de maior perigo para seqüelas invalidantes se
situa nos dois primeiros anos da psicose.
Além de tudo, considerando a grande especificidade atual dos medicamentos psiquiátricos, há uma
imperiosa necessidade de bons conhecimentos sobre o quadro do Transtorno do Humor Grave
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com Sintomas Psicóticos e suas diferenças com a Psicose Esquizofrênica, já que existem
significativas diferenças de prognóstico e de tratamento entre essas duas patologias.
Finalmente, todo esse cuidado é mais do que justo, se considerarmos os efeitos potencialmente
iatrogênicos de um diagnóstico errado sobre algum transtorno psiquiátrico crônico, diagnóstico
esse capaz de modificar profundamente a relação do paciente consigo mesmo e com os demais,
além das atitudes negativas por parte de seu entorno familiar e social.
Para que a palavra autismo não perca sua precisão médica, especialistas do mundo todo
concordam em utilizar alguns critérios de diagnóstico internacionalmente reconhecidos. O mais
recente esquema de diagnóstico é aquele descrito no Manual de Diagnóstico e Estatístico (DSMIV)
da Associação Americana de Psiquiatria.
Muito parecido e igualmente válido é a recomendação para diagnóstico da Classificação
Internacional de Doenças (CID-10). Essas classificações passam a denominar o Autismo Infantil
com o nome de Transtorno Autista.
Transtorno do Desenvolvimento
Na classificação do DSM.IV, o Transtorno Autista está localizado dentro dos Transtornos
Invasivos do Desenvolvimento, portanto, essencialmente, o Autismo Infantil é um transtorno do
desenvolvimento da pessoa, em outras palavras, é um transtornos constitucional. A classificação
CID.10, da mesma forma, fala do Transtorno Autista como um transtorno global do
desenvolvimento, caracterizado assim um desenvolvimento anormal ou alterado, o qual deve se
manifestar antes da idade de três anos e apresentar uma perturbação característica das interações
sociais, comunicação e comportamento.
Para termos melhor idéia do que se quer dizer com transtorno do desenvolvimento, seria
importante discorrer um pouco mais sobre o que se poderia entender por desenvolvimento. A
pessoa atual, portanto, desenvolvida e tal como se encontra aqui e agora, obedece invariavelmente
a seguinte fórmula biossociológica:
Fenótipo = Genótipo + Ambiente.
Essa fórmula significa que somos agora (fenótipo), uma somatória daquilo que trouxemos para o
mundo, através de nossos genes (genótipo), com aquilo que o mundo nos deu (ambiente). Assim
sendo, devemos buscar no cerne do indivíduo, considerado em sua totalidade única, a mistura
enigmática do inato com o adquirido, do biológico com o ambiental e/ou, finalmente, da pessoa
com sua cultura.
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Em suma, devemos entender por desenvolvimento as mudanças sofridas pela pessoa, ao longo de
sua vida, resultantes de sua interação com o ambiente. O ambiente é, para o indivíduo, uma fonte
de estímulos das mais variadas naturezas, estímulos que determinarão no indivíduo uma série de
interações e respostas e estas, finalmente, determinarão mudanças significativas no curso de sua
vida. Os estímulos, sejam eles físicos, alimentares, sensoriais, cognitivos ou emocionais, são
necessários para a mudança da pessoa, mudança que pode ser entendida como desenvolvimento.
Como nosso tema é o sistema psíquico, interessa aqui o desenvolvimento neuropsicológico. Sem
estímulos sensoriais, cognitivos ou emocionais não haverá mudanças neuropsicológicas e, sem
estas, não haverá possibilidade de crescimento ou desenvolvimento neuropsicológico do indivíduo.
Mas, para que essa seqüência evolutiva se dê a contento, há necessidade de um suporte biológico
global suficiente e capaz de receber adequadamente esses estímulos. Um sistema
neuropsicológico alterado ou funcionando precariamente, seja por razões orgânicas ou emocionais,
não poderá se aproveitar plenamente dos estímulos recebidos.
Deduz-se disso, que para haver desenvolvimento deve haver mudanças no organismo e, para
haver mudanças deve haver estímulos e suporte biológico suficiente para recebê-los e integrá-los.
Portanto, havendo alteração neuropsicológica significativa, o desenvolvimento poderá ser
seriamente comprometido. Da mesma forma, podemos dizer que faltando estímulos suficientes e
na época oportuna também não haverá desenvolvimento satisfatório.
Não havendo, pois, condições psico-neurológicas para um adequado recebimento de estímulos,
não haverá adequado desenvolvimento, não havendo desenvolvimento adequado haverá prejuízo
de várias áreas da performance humana. No Transtorno Autista há prejuízo severo das interações
inter-pessoais, da comunicação e do comportamento global.
Histórico do Conceito de Autismo
Em 1943, Kanner estudou e descreveu a condição de 11 crianças consideradas especiais. Nessa
época, o termo Esquizofrenia Infantil era considerado sinônimo de Psicose Infantil mas, as crianças
observadas por Kanner tinham características especiais e diferentes das crianças esquizofrênicas.
Elas exibiam uma incomum incapacidade de se relacionarem com outras pessoas e com os
objetos. Concomitantemente, apresentavam desordens graves no desenvolvimento da linguagem.
A maioria delas não falava e, quando falavam, era comum a ecolalia, inversão pronominal e
concretismo. O comportamento delas era salientado por atos repetitivos e estereotipados; não
suportavam mudanças de ambiente e preferiam o contexto inanimado. O termo autismo se referia à
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características de isolamento e auto-concentração dessas crianças, mas também sugeria alguma
associação com a esquizofrenia.
No final da década de 70 Rutter descreveu o Transtorno Autista como sendo uma síndrome
caracterizada pela precocidade de início e, principalmente, pelas perturbações das relações
afetivas com o meio. Dizia que o autista possuía uma incapacidade inata para estabelecer qualquer
relação afetiva, bem como para responder aos estímulos do meio. Daí em diante, vários
pesquisadores foram revelando uma distinção cada vez mais evidente entre o autismo e a
esquizofrenia.
O próprio Kanner viria a reconhecer que o termo autismo não deveria se referir, nestes casos, à um
afastamento da realidade com predominância do mundo interior, como se dizia acontecer na
esquizofrenia. Portanto, mesmo para ele não haveria no autismo infantil um fechamento do
paciente sobre si mesmo, mas sim, uma tipo particular e específico de contato do paciente com o
mundo exterior.
Na década de 50 os autores norte-americanos, por mero pudor da palavra psicose, denominavam
essas crianças como crianças atípicas ou possuidoras de um desenvolvimento atípico ou
excepcional. A partir da década de 60 definiu-se as psicoses infantis em dois tipos, as psicoses da
primeira infância e as psicoses da segunda infância. Dentre as psicoses da primeira infância foi
colocado o Autismo Infantil Precoce. Portanto, foi entendido como um transtorno primário, diferente
das outras formas de transtornos infantil secundários à lesões cerebrais ou retardamento mental.
Na Europa, notadamente na França, o conceito de Esquizofrenia Infantil foi substituído pelo
conceito de Psicose Infantil, bem onde se enquadra o Autismo. Portanto, também para os
franceses, o Autismo Infantil é uma psicose. Mais precisamente, o termo psicose infantil precoce se
aplica às psicoses que se iniciam na primeira infância, enquanto a Esquizofrenia Infantil,
propriamente dita, ficou reservada aos quadros com início mais tardios, porém, que surgem depois
da criança Ter passado por um desenvolvimento relativamente normal.
Incidência
Os números de incidência do Autismo Infantil divulgados por diversos autores variam muito, à
medida que cada autor obedece e/ou aceita diversos critérios de diagnóstico, de tal forma que o
que para uns é Autismo Infantil, para outros não é. De qualquer forma, os índices atualmente mais
aceitos e divulgados variam dentro de uma faixa de 5 a 15 casos em cada 10.000 indivíduos,
dependendo da flexibilidade do autor quanto ao diagnóstico.
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Alguns autores têm alegado uma maior incidência, de até 21 casos por 10.000, tendo em vista o
aprimoramento dos meios de investigação psico-neurológicas mais recentes e da maior
flexibilidade para o diagnóstico, entretanto, quando o autismo é mais rigorosamente classificado e
diagnosticado, em geral são relatadas taxas de prevalência de 2 casos para 10.000 habitantes.
Porém, independentemente de critérios de diagnóstico, é certo que a síndrome atinge
principalmente crianças do sexo masculino. As taxas para o transtorno são quatro a cinco vezes
superiores para o sexo masculino, entretanto, as crianças do sexo feminino com esse transtorno
estão mais propensas a apresentar um Retardo Mental mais severo que nos meninos.
Causas
Até hoje o Transtorno Autista carece de maiores explicações médicas para seu aparecimento.
Alguns autores tentaram estabelecer uma relação da frieza emocional das mães e dos pais com o
desenvolvimento autista. O próprio Kanner julgava que a atitude e comportamento dos pais
pudessem influir no aparecimento da síndrome. Ele havia observado em seus 11 pacientes iniciais
que ele seus pais eram intelectualizados e emocionalmente frios, na grande maioria dos casos.
Tem sido evidente que, embora seja muito importante no desenvolvimento do transtorno a
dinâmica emocional familiar, esse elemento não é suficiente em si mesmo para justificar o seu
aparecimento. Portanto, o autismo não parece ser, em sua essência, um transtorno adquirido e,
atualmente, o autismo tem sido definido como uma síndrome comportamental resultante de um
quadro orgânico.
Trabalhos em todo o mundo já propuseram teorias psicológicas e psicodinâmicas para explicar o
autismo e as psicoses infantis, principalmente numa época onde a investigação funcional e
bioquímica do sistema nervoso central era ainda muito acanhada.
Sintomas
Se for preciso apontar um sintoma essencial, básico e primário para o Autismo Infantil, esse
sintoma seria o severo déficit cognitivo, a mais importante desvantagem dessas crianças em
relação às outras. Mesmo as profundas alterações no inter-relacionamento social, típicas do
autismo, seriam secundárias ao déficit cognitivo básico. A prevalência sintomatológica começa a
ser dada aos déficits cognitivos, em relação ao social. E existe a hipótese do autismo constituir-se
num específico prejuízo do mecanismo cognitivo de representação da realidade.
Também é universalmente reconhecida a grande dificuldade que os autistas têm em relação à
expressão das emoções. Faria parte dessa anormalidade específica uma incapacidade de
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reconhecer a emoção no rosto dos outros, uma falha constitucional envolvendo os afetos, uma
ausência de coordenação sensório- afetivo e déficits afetivos comprometendo as habilidades
cognitivas e de linguagem.
A incapacidade inata para o relacionamento pessoal no Transtorno Autista é reconhecido como um
dos sintomas principais desde a observação inicial de Kanner. Segundo ele "podemos supor que
estas crianças vieram ao mundo com a incapacidade inata de constituir biologicamente o contato
afetivo habitual com as pessoas, assim como outras crianças vêm ao mundo com deficiências
físicas ou intelectuais inatas".
Diagnóstico
Para um diagnóstico médico preciso do Transtorno Autista, a criança deve ser muito bem
examinada, tanto fisicamente quanto psico-neurologicamente. A avaliação deve incluir entrevistas
com os pais e outros parentes interessados, observação e exame psico-mental e, algumas vezes,
de exames complementares para doenças genéticas e ou hereditárias.
Hoje em dia pode-se proceder alguns estudos bioquímicos, genéticos e cromossômicos,
eletroencefalográficos, de imagens cerebrais anatômicas e funcionais e outros que se fizerem
necessários para o esclarecimento do quadro. Não obstante, o diagnóstico do Autismo continua
sendo predominantemente clínico e, portanto, não poderá ser feito puramente com base em testes
e/ou algumas escalas de avaliação.
Segundo o DSM.IV, os Transtornos Invasivos do Desenvolvimento, onde se inclui o Autismo
Infantil, se caracterizam por prejuízo severo e invasivo em diversas áreas do desenvolvimento, tais
como: nas habilidades da interação social, nas habilidades de comunicação, nos comportamentos,
nos interesses e atividades. Os prejuízos qualitativos que definem essas condições representam
um desvio acentuado em relação ao nível de desenvolvimento ou idade mental do indivíduo. Esta
seção do DSM.IV inclui o Transtorno Autista, Transtorno de Rett, Transtorno Desintegrativo da
Infância e o Transtorno de Asperger.
De maneira mais ou menos comum, esses Transtornos se manifestam nos primeiros anos de vida
e, freqüentemente, estão associados com algum grau de Retardo Mental. Os Transtornos Invasivos
do Desenvolvimento são observados, por vezes, juntamente com um grupo de várias outras
condições médicas gerais, como por exemplo, com outras anormalidades cromossômicas, com
infecções congênitas e com anormalidades estruturais do sistema nervoso central.
Embora termos como "psicose" e "esquizofrenia da infância" já tenham sido usados no passado
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com referência a indivíduos com essas condições, evidências consideráveis sugerem que os
Transtornos Invasivos do Desenvolvimento são distintos da Esquizofrenia, entretanto, um indivíduo
com Transtorno Invasivo do Desenvolvimento ocasionalmente pode, mais tarde, desenvolver
também a Esquizofrenia.
Critérios Diagnósticos Para 299.00 Transtorno Autista
A. Um total de seis (ou mais) ítens de (1), (2) e (3), com pelo menos dois de (1), um de (2) e um de
(3):
(1) prejuizo qualitativo na interação social, manifestado por pelo menos dois dos seguintes
aspectos:
(a) prejuizo acentuado no uso de múltiplos comportamentos não-verbais tais como contato visual
direto, expressão facil postura corporais e gestos para regular a interação social.
(b) fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nível do
desenvolvimento
(c) falta de tentativa espontânea de compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras
pessoas (por ex., não mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse) falta de reciprocidade social
ou emocional
(2) prejuízos qualitativos da comunicação, manifestados por pelo menos um dos seguintes
aspectos:
(a) atraso ou ausência total de desenvolvimento da linguagem falada (não acompanhando por uma
tentativa de compensar através de modos a alternativos de comunicação tais como gestos ou
mímica)
(b) em indivíduos com fala adequada, acentuado prejuizo na capacidade de iniciar ou desenvolver
uma conversação
(c) uso estereotipado e repetitivo da linguagem ou linguagem idiossincrática, falta de jogos ou
brincadeiras de imitação social variados e espontâneos apropriados ao nível do desenvolvimento
(3) padrões restritos e repetitivos de comportamentos, interesses, e atividades, manifestados por
pelo menos um dos seguintes aspectos:
(a) preocupação insistente com um ou mais padrões estereotipados e restritos de interesse,
anormais em intensidade ou foco
(b) adesão aparentemente inflexível a rotinas ou rituais específicos e não-funcionais
(c) maneiras motores estereotipados e repetitivos (por ex., agitar ou torcer mãos ou dedos, ou
movimentos complexos de todo o corpo)
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(d) preocupação persistente com partes de objetos
B. Atrasos ou funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes áreas, com início antes
dos 3 anos de idade; (l) interação social, (2) linguagem para fins de comunicação social, ou (3)
jogos imaginativos ou símbolos.
C. A perturbação não é melhor explicada por Transtorno de Rett ou Transtorno Desintegrativo da
Infância.
A Organização Mundial de Saúde (OMS), através de sua Classificação Internacional das Doenças,
10ª revisão (CID.10), refere-se ao Autismo Infantil (ou síndrome de Kanner) como uma Síndrome
existente desde o nascimento ou que começa quase sempre durante os trinta primeiros meses,
onde as respostas aos estímulos auditivos e às vezes aos estímulos visuais são anormais,
havendo, habitualmente, graves dificuldades de compreensão da linguagem falada. A fala é
atrasada e, quando desenvolve, caracteriza-se por ecolalia, inversão de pronomes, imaturidade da
estrutura gramatical e incapacidade de empregar termos abstratos. Geralmente há uma alteração
do uso social da linguagem verbal e gestual. Os problemas de relação com os outros são os mais
graves antes dos 05 anos de idade e comportam principalmente um defeito de fixação do olhar,
das ligações sociais e da atividade de brincar.
A CID.10 fala do comportamento ritualizado do autista, com hábitos anormais, resistências às
mudanças (sameness), apego à objetos singulares e brincadeiras estereotipadas. A capacidade de
pensamento abstrato ou simbólico e de fazer fantasias está muito diminuída neste transtorno. O
nível de inteligência varia do retardo profundo ao normal ou acima do normal. O desempenho é
habitualmente melhor para as atividades que requerem aptidões mnêmicas ou visoespaciais
automáticas do que para as que necessitam das aptidões simbólicas ou lingüísticas.
Portanto, sobre o Autismo Infantil a CID.10 diz tratar-se de "um transtorno invasivo de
desenvolvimento definido pela presença de desenvolvimento anormal e/ou comprometido que se
manifesta antes da idade de 3 anos e pelo tipo característico de funcionamento anormal em todas
as três áreas de interação social, comunicação e comportamento restrito e repetitivo. Sublinha que
o transtorno ocorre em garotos três ou quatro vezes mais freqüentemente que em meninas.
Ballone GJ - Autismo Infantil, in. PsiqWeb, Psiquiatria Geral, Internet, disponível em
<http://www.psiqweb.med.br/infantil/autismo.html> 2002
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